Grodzisk Wlkp. dnia …..………

NAZWISKO ……………………...

IMIĘ ..……………………………..

ADRES ……………………………

	 …………………………….

Grodziskie Przedsiębiorstwo Komunalne
Spółka z o. o.
ul. Kościańska 32
62-065 Grodzisk Wlkp.

WNIOSEK

O wydanie warunków technicznych (zapewnienie dostawy wody) przyłączenia posesji:

Nr działki ……….., przy ulicy .....………...………, miejscowość …………………… do
•	sieci wodociągowej
•	sieci kanalizacji sanitarnej

ZAŁĄCZNIKI
3 egzemplarze aktualnego podkładu geodezyjnego w skali 1:500 (do celów projektowych) obejmującego 30-metrowy teren wokół działki wraz z nazwą ulicy i rzędnymi

PO ODBIÓR WARUNKÓW ZGŁOSZĘ SIĘ OSOBIŚCIE	 TAK / NIE

Osoba upoważniona do odbioru dokumentacji: ……………………………

Upoważnienie do wystawiania faktury bez podpisu nr	 …………………..

OŚWIADCZENIE
W celu uzyskania warunków technicznych wod.- kan.:
1.	Oświadczam, że woda będzie używana tylko do celów socjalno-bytowych i taki charakter będą miały odprowadzane ścieki (w przypadku zapotrzebowania wody na cele produkcyjne i p. poż. - wymagane jest indywidualne wystąpienie zawierające bilans wod.-kan. oraz określenie charakteru inwestycji)
2.	Oświadczam, że jestem w stosunku do posesji:
a.	właścicielem
b.	współwłaścicielem
c.	zarządcą
d.	nie posiadam żadnych praw własności
3.	Oświadczam, że posesja posiada:
a.	przyłącze wodociągowe
b.	studnię głębinową
c.	inne zasilanie w wodę (jakie?) ………………………….
d.	przyłącze kanalizacyjne
e.	szambo

	………………………………
	podpis wnioskodawcy