GRODZISK WIELKOPOLSKI, dnia ……………………………

DANE WNIOSKODAWCY
WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

……………………………………….……………………….

………………………………………………….…………….

………………………………………………………………..

nr tel. ………………………………………………………..

GRODZISKIE PRZEDSIĘBIORSTWO KOMUNALNE SP. Z O. O.
W GRODZISKU WIELKOPOLSKIM

UL. KOŚCIAŃSKA 32, 62-065 GRODZISK WIELKOPOLSKI

DOTYCZY: INDYWIDUALNEJ PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW

ZWRACAM SIĘ Z UPRZEJMĄ PROŚBĄ O WYSTAWIANIE OPINII DOT. LOKALIZACJI PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW NA DZIAŁCE O NR EW. …………………………. W OBRĘBIE …………………………………….…………….

OPINIA JEST NIEZBĘDNA CELEM PRZEDŁOŻENIA W STAROSTWIE POWIATOWYM W GRODZISKU WIELKOPOLSKIM.

………………………………………………………
(czytelny podpis)